Gastroenterologie
a hepatologie

Incidence of acute upper gastrointestinal bleeding in region Ostrava-Poruba 2002-2005

Evžen Machytka ^{Orcid.org  1}, Pavel Svoboda ^{Orcid.org  2,3}, Pavel  ^Orcid.org  , Arnošt Martínek ^{Orcid.org  2,3}, Petr Vávra ^Orcid.org  , Jiří Ehrmann ^{Orcid.org  4}

+ Affiliation
¹ Katedra chirurgických oborů, LF OU, Ostrava
² Interní klinika LF OU a FN Ostrava
³ Katedra interních oborů, LF OU, Ostrava
⁴ Ústav histologie, LF UP Olomouc

Summary

Summary

Machytka E, Ehrmann J, Svoboda P, Klvaňa P, Martínek A, Vávra P Incidence of acute upper gastrointestinal bleeding in region Ostrava-Po­ruba 2002-2005

In this study we made retrospectivly-prospective analysis of acute endoscopic examinations in pa­tients with clinical signs of acute upper gastrointes­tinal hemorhage in endoscopic centre of University hospital in Ostrava during years 2002-2005. Avera­ge incidence of upper gastrointestinal bleeding is 168,1 cases per 100 000 citizens. Most common condition of bleeding are peptic ulcers of stomach and duodenum. This big number is caused by con­centration of high risk patients and at one third of patients by hard drinking in industrial region with high unemployment. Mortality in 2005 was 8,2 %.

Key words: incidence - upper gastrointestinal bleeding.

Úvod

Krvácení do horní části zažívacího traktu je vážný, život ohrožující stav vyžadující rychlou diagnostiku, léčbu, dobrou organizaci a týmovou práci endoskopických pracoviš», jednotek intenzivní péče interní a chirurgické kliniky, ale také dobrou spolupráci s rychlou záchrannou službou a centrálním pří­jmem nemocnice. Roční incidence se v publikova­ných pracích pohybuje v rozmezí cca 50-150 přípa­dů na 100 000 obyvatel, vyšší počty dosti často souvisí s nižší socioekonomickou úrovní regionu. Časné endoskopické vyšetření a léčba zkracuje hospitalizační dobu, snižuje riziko recidiv krvácení, nutnosti operačního řešení. Úmrtnost dosahuje již po dobu několika desítek let cca 10 % a i to i přes vý­razné pokroky v technickém vybavení, farmakote-rapii a organizaci péče o nemocné. Tato skutečnost bývá vysvětlována zvyšujícím se věkem pacientů, v dřívějších pracích dosahovali pacienti průměrně 50 let, nyní se stáří pacientů pohybuje v rozmezí 60-80 let, což přináší zhoršení jejich prognózy.

Fakultní nemocnice Ostrava (FNO) je dle počtu lůžek, zaměstnanců i počtu ošetřených pacientů druhým největším zdravotnickým zařízením v Čes­ké republice. Škálou odborností zajiš»uje regionální péči v mnoha oborech pečujících o rizikové pacien­ty, disponuje například traumatologickým centrem, popáleninovou jednotkou, kardiochirurgií, neurochirurgií, transplantačním centrem atd., čímž se ješ­tě více zvyšuje počet pacientů s krvácením do GIT.

Personálně je endoskopické centrum obsazeno šesti lékaři a šesti zdravotními sestrami. V roce 1996 jsme ve FNO zahájili akutní endoskopický program. Po celých 24 hodin je možné provést akutní výkon, časová dostupnost je do 1 hodiny. Systém je zajištěn formou endoskopických příslužeb na telefonu lékařů (případně sloužící endoskopista) a sester endoskopického centra.

Materiál a metodika

V naší práci jsme provedli retrospektině-prospektivní analýzu akutních endoskopických vyšetření u pacientů s klinickými známkami krvácení do horního zažívacího traktu provedených v endoskopickém centru FNO v letech 2002-2005 (v roce 2002 retrospektivně, další údaje jsou již výsledkem prospektivního sledování) za účelem zmapovat současnou situaci v regionu Ostrava-Poruba, zjistit incidenci krvácení do horní části zažívací trubice, mortalitu, sestavit přehled indikací a endoskopic­kých nálezů . Zařazeni do sledování byli všichni pa­cienti vyšetřeni pro klinické známky krvácení do horní části zažívacího traktu. Opakované endoskopie u jednoho pacienta - a» už z důvodu posouzení účinnosti terapie (second-look endoscopy), nebo z důvodu pokračujícího krvácení - nebyly pro vý­počet incidence zaznamenávány znovu. Pouze u re­cidiv krvácení v delším časovém horizontu došlo k opětovnému započtení výkonu - tyto recidivy byly vždy po minimálně po 4 týdnech.

Výsledky

Na našem endoskopickém pracovišti se ročně pro­vádí 2000-2400 ezofagogastroduodenoskopických vyšetření, z toho každý rok cca 200 (8-10% všech výkonů) bývá z důvodu klinických známek krváce­ní do horní části GIT, více než polovina z nich je provedena mimo pracovní dobu během tzv. endo­skopických příslužeb. Naše klinika zajiš»uje endoskopické výkony i pro Kliniku dětského lékařství, v souboru jsou zahrnuti i pacienti mladší 18 let (in­cidence je tudíž vztahována na celou populaci ve spádové oblasti). Poměrně významná část vyšetře­ných pacientů je mimo spádovou oblast naší ne­mocnice: 38-56 ročně (19,38-25,57%). Počet pa­cientů s klinickými známkami krvácení do horního části GIT z našeho spádového regionu tedy bylo v uplynulých letech 152-163 ročně, což dle počtu obyvatel odpovídá roční incidenci v rozmezí 162 až 171 případů/100 000 obyvatel. Průměrná roční in­cidence v letech 2002-2005 činí 168,14 případu na 100 000 obyvatel (tab. 1).

Nejčastější indikací k akutnímu endoskopickému vyšetření byla hemateméza 40-43 %, jen těsně následována hematemézou 32-41 %, menší část pacientů měla kombinaci obou příznaků 15-18% (tab. 2). Jen malá procenta tvořily ostatní indikace - enteroragie, anemizace apod.

Zdrojem krvácení byly nejčastěji vředové leze, a to přibližně stejně rozloženou lokalizací mezi ža­ludek a duodenum. Na dalším místě se v četnosti nálezů umístila hemoragická gastropatie, následo­vaná hemoragickou ezofagitidou a jícnovými varixy ostatní etiologie již dosahují nižšího výskytu (tab.3).

Mortalita byla v letech 2002-2004 sledována pouze retrospektivně a dosahovala hodnot v rozmezí 5,3-6,1 %. V roce 2005, kdy jsme tento údaj stanovili na základě prospektivního sledování, jsme došli k hodnotě 8,2 %. Vzhledem k poměrně znač­nému rozdílu závislém na způsobu získávání dat, považujeme za válidní pouze hodnotu z roku 2005.

Diskuze

Roční incidence se v publikovaných pracích pohy­buje v rozmezí cca 50-150 případů na 100 000 oby­vatel, vyšší počty dosti často souvisí s nižší socio­ekonomickou úrovní regionu.

Mařatka uvádí roční incidence v rozmezí zhru­ba 48-145/100 000^(1,2) s odvoláním na četné epidemiologické studie, převážně zahraniční. Stejné ci­tace najdeme i pracích Zavorala⁽³⁾ a i ostatní autoři většinou při jakýchkoliv zmínkách o roční inci­denci v České republice zmiňují tato čísla. Dítě⁽⁴⁾ uvádí incidenci těžkého krvácení do horní části za­žívací trubice v západní Evropě v rozmezí 50-100 nově diagnostikovaných případů na 100 000 oby­vatel za kalendářní rok. Přičemž konstatuje, že v České republice není známa současná incidence akutního krvácení do horního trávicího ústrojí, a usuzuje o vysoké pravděpodobnosti nárůstu po­čtu krvácení.

V práci Konečného⁽⁵⁾ není úplně specifikována spádová oblast, a není tedy možno incidenci určit. Podobně Dítě⁽⁶⁾ ve svém souboru 383 pacientů z let 2002-2004 nemá uveden údaj o populaci ve vyšetřo­vané spádové oblasti.V podstatě se dá říci, že za po­sledních minimálně 20 let nebyla v českém písemnictví publikována práce mapující současný stav.

V zahraničí byla publikována následující data: Nejpodrobněji jsou pravděpodobně zpracována data ve Velké Británii. Rockall⁽⁷⁾ uvádí ve své podrobné práci shrnující údaje celkem ze 74 nemocnic, které přijímají případy akutního krvácení do zažívacího traktu. Průměrná incidence v roce 1993 byla 103/100 000 obyvatel, přičemž v jednotlivých regionech kolísal počet od 47/100 000 v Oxfordu po 116 v severovýchodním Skotsku. Uvádí zvýšení roč­ní incidence v důsledky prodlužování průměrného věku obyvatelstva. Podle Palmera⁽⁸⁾ se roční inciden­ce pohybuje v rozmezí 50-150 na 100 000 obyvatel a je vyšší v oblastech s nižší socio-ekonomickou úrovní obyvatelstva. Ve Velké Británii je ročně při­jato 25 000 pacientů z důvodu krvácení do GIT.

V Nizozemí jsou udávána čísla 61,7/100 000 v období 1993-1994, s poklesem na hodnotu 47,7/ 100 000 obyvatel v roce 2000⁽⁹⁾. Tento fakt je vysvět­lován vlivem eradikace infekce Helicobacter pylori - krvácení při vředové chorobě činilo asi polovinu všech případů. Další práce z Nizozemí publikovaná Vreeburgem⁽¹⁰⁾ udává roční incidenci 45 případů na 100 000 obyvatel v Amsterdamu za období červe­nec 1993 až červenec 1994 - data byla získána prospektivní studií z 12 nemocnic v této oblasti. Rov­něž konstatuje nízkou četnost údajů o roční incidenci krvácení do GIT v západní Evropě.

V Řecku jsou publikována podobná data jako v Nizozemí, tedy v rozmezí 50-60 případů na 100 000 obyvatel^(11,12).

Ve Spojených státech amerických je udáváno 200 000-300 000 příjmů pro krvácení do GIT za rok⁽¹³⁾. Ve státě California byla v roce 1991 roční in­cidence 102/100 000⁽¹⁴⁾.

Brazilská retrospektivní studie⁽¹⁵⁾ z Rio de Janiera udává 324 urgentních endoskopických vyšetření z důvodu krvácení do GIT v období 2 let 2000 až 2001; bohužel není vypočítána incidence či blíže specifikovaná spádová oblast nemocnice.

Práce Lakhwaniho⁽¹⁶⁾ z Malaysie se omezuje rovněž pouze na počet akutních příjmů do nemocnice v Kuala Lumpur, V roce 1999 se jednalo o 128 pacientů.

Podobně rozsáhlé epidemiologické studie jako v zahraničí nebyly v naší gastroenterologii provádě­ny. Většinou se jedná o izolované údaje z jednotli­vých nemocnic. Tyto údaje se těžko interpretují ve vztahu k incidenci. Její stanovení není v současném systému zdravotní péče jednoduchou záležitostí. Pacient má svobodnou volbu zdravotnického zaří­zení a místo jeho hospitalizace zdaleka nemusí od­povídat místu bydliště. Toto pak platí hlavně pro velké městské aglomerace, kde navíc ještě většinou existuje v rámci jednoho města více nemocnic, což pak vede k dalšímu výraznému promíchání pacien­tů. Velké epidemiologické studie z regionu velikosti kraje by byly především organizačně náročné. Po­kus o zjištění incidence na základě vykazované péče pro pojiš»ovny naráží na velké množství pojiš»ova­cích ústavů a na přesnost vykazování příhod.

V tomto směru se jeví region Ostrava-Poruba jako ideální místo pro stanovení incidence nejen těchto příhod. Z geografického pohledu je městská čtvr» Porubá lokalizována v západním výběžku Ostravy, prakticky odtržena nejen od centra, ale i od ostatních periferních částí. Vzdálenost do nejbližších obydlených míst je téměř 10 km. Tato skutečnost je dána historicky, kdy v 50. letech minulého století byla tato část budována jako nové potencionální cen­trum hornické Ostravy a plánovala se úplná sanace dosavadního centra z důvodů maximální těžby zá­sob kvalitního antracitového černého uhlí. Z těchto plánů postupně sešlo a Poruba zůstala jako velké síd­liště na periferii Ostravy a v současné době čítá téměř 100 000 obyvatel. V polovině 90. let 20. století byla dokončena stavba nového areálu FNO (dřívější kraj­ská nemocnice, tzv. KÚNZ měla původní areál v městské čtvrti Zábřeh a nacházela se velmi blízko ostatních 3 ostravských nemocnic) s velmi komplex­ní škálou všech specializací. Tato skutečnost vede k tomu, že pacienti z našeho zdravotnického zařízení prakticky nemusí být překládání do vyšších speciali­zovaných center, a pokud ano, jedná se pouze o spo­radické případy, jako jsou některé transplantace a dětské kardiochirugické výkony.

Vzhledem k těmto skutečnostem se prakticky nestává, aby byl pacient s trvalým bydlištěm v Po­rube transportován do jiných zdravotnických zaří­zení. Spíše naopak je mnoho pacientů z jiných regio­nů léčeno u nás. Tyto jedince už snadno můžeme z našeho souboru vyřadit. Tyto skutečnosti nás ve­dou k závěru, že námi zjištěné údaje o incidenci kr­vácení do horní části zažívacího traktu vykazují velkou výpovědní hodnotu.

Vzhledem k vysokému číslu zjištěné incidence jsme se pokusili stanovit procento pacientů, u kte­rých se může jednat o vliv nadměrné konzumace etanolu. Za rizikovou bývá považována hranice 80 g etanolu u muže a poloviční hodnota u žen. Pouze malá část byla stanovena na základě anamnestických údajů, a proto jsme se pokusily o analýzu la­boratorních údajů. V literatuře se udávají následují­cí laboratorní markery: zvýšení ALT a AST, obvyklé jsou vyšší hodnoty AST s poměrem více než 2:1, elevace GMT, hyperurikémie, hypertriacylglycerolémie, hypofosfatémie, laktátová acidóza, zvětšený střední objem erytrocytů (MCV), nízká hladina B12 a folátů, zvýšení IgA. Vzhledem k velkému počtu pacientů jsme použili kombinaci MCV a GMT - jejichž zvýšení přináší až 90% pravděpodobnost abúzu etanolu⁽¹⁷⁾, navíc obě hodnoty jsou součástí standardního screeningu prováděného u každého pacienta přijímaného pro podezření na krvácení do GIT - analýze jsme podrobily pouze pacienty vy­šetřené v roce 2004. Pacientů, kteří měli již proká­zanou jaterní cirhózu bylo 12,4%, anamnesticky přiznaný abúzus byl u 5 % (korelovalo to i z labora­torními markery) a pacientů se zvýšením MCV a GMT bylo až neuvěřitelných 16,5 %. Dohromady tedy se jedná celkem o 33,9 % pacientů. Tedy u při­bližně 1/3 pacientů našeho souboru byla přímá sou­vislost krvácení do GIT s konzumací etanolu.

Závěr

Incidence krvácení do horní části GIT činí v regio­nu Ostrava-Poruba v letech 2002-2005 průměrně 168,1 případu/100 000 obyvatel. Nejčastější příči­nou jsou vředové leze žaludku a duodena. Mortalita v roce 2005 činila 8,2 %.

Krvácení do horní části zažívacího traktu ve spá­dové oblasti fakultní nemocnice Ostrava dosahuje vysoké incidence a na tomto faktu se podílí vysoká koncentrace rizikových pacientů ze specializova­ných pracoviš» a až u třetiny pacientů abúzus alko­holu zřejmě v souvislosti vysokou nezaměstnanosti v tradičně průmyslové oblasti.

Literatura

• 1. Mařatka Z. Gastroenterologie. Praha: Karolinum 1999; 435-446.
• 2. Mařatka Z. Urgentní endoskopie při hematemeze a meleně. In: Fibroskopie trávicí trubice. Praha: Avicenum 1984.
• 3. Zavoral M, Dítě P, Špičák J, et al. Endoskopická léč­ba krvácení do trávicího ústrojí - srovnání jednotli­vých technik. In: Nové trendy v digestivní endosko­pické diagnostice a léčbě. Praha: Grada Publishing 2000
• 4. Dítě P, et al. Akutní nevarikózní krvácení do horní části trávicího ústrojí. In: Akutní stavy v gastroente-rologii. Praha: Galén 2005.
• 5. Konečný M, Ehrmann J, Procházka V, et al. Naše zkušenosti s novou organizací péče o nemocné s akutním krvácením do horní části trávicího traktu. Vnitř Lék 2005; 51: 36-40.
• 6. Dítě P, Novotný I, Kroupa R, et al. Akutní nevari­kózní krvácení do horní části trávicího traktu. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61: 6-10.
• 7. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Nethfield TC. Incidence of and mortality from accute upper gast­rointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 1995; 311: 222-226.
• 8. Palmer K. Management of haematemesis and melae-na. BMJ 2005; 1: 399-404.
• 9. Van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gasteoenterol 2003; 98: 1494-1499.
• 10. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, et al. Acute up­per gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence; diagnosis; and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236-243.
• 11. Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, et al. Changes in aethiology and clinical outcome of acute upper gatrointestinal bleeding during the last 15 ye­ars. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 177-182.
• 12. Thomopoulos K, Katsakoulis E, Vagianos C, et al. Causes and clinical outcome of acute upper gastroin­testinal bleeding: a prospective analysis of 1534 cases. Int J Clin Pract 1998; 52: 547-550.
• 13. Blocksom JM, Tokioka S, Sugawa C. Current thera­py for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Surg Endosc 2004; 18: 186-192.
• 14. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrrhage: a populati­on-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90: 177-178.
• 15. Zaltman C, de Souza H, Castro M, et al. Upper gast­rointestinal bleeding in a Brazilian hospital: a resprospective study of endoscopic records. Arq. Gast­roenterol 2002; 39: 74-80.
• 16. Lakhwani M, Ismail A, Barras C, Tan W. Upper gastrointestinal bleeding in Kuala Lumpur Hospital; Malaysia. Med J Malyasia 2000; 55(4): 498-505.
• 17. Lata J, Vaňásek T. et al. Kritické stavy v hematologii. Praha: Grada 2005.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users