Digestive endoscopy centres: an evolution, not a revolution
„Change is the law of life. And those who look only to the past or the present are certain to miss the future.“ John F. Kennedy
Vážené kolegyně a kolegové,
zdravotnictví – stejně jako jakýkoli jiný dynamicky se rozvíjející obor – nemůže stagnovat. Medicína, a zvláště moderní gastroenterologie, se za posledních deset či patnáct let posunula daleko za hranice tehdejších standardů. Co kdysi stačilo, dnes už nevyhovuje. Čelíme nedostatku zdravotnického personálu, přebujelé administrativě, rostoucím nárokům na kvalitu endoskopických výkonů i zdravotnické péče, stoupající komplexitě endoskopických procedur a stále vyšším požadavkům na odbornost.
Na počátku byla vize. Vize efektivnější organizace terciární digestivní endoskopie. Vize funkční sítě personálně i technicky špičkově vybavených center s garancí jejich kvality. Vize péče, která přesahuje hranice gastroenterologie. Vize pacienta, jehož případ není řešen izolovaně, ale v rámci celého zdravotního systému. A pak přišla realita a s ní i pochybnosti, kritika a obavy, že „cesta do pekel je dlážděna dobrými úmysly“. Z otevřeného dopisu doc. MUDr. Jana Trny, Ph.D., publikovaného v minulém čísle našeho časopisu vyplývá obava, že se v rámci centralizace pokročilé endoskopie děje cosi nešťastného, nepromyšleného, ba přímo nespravedlivého. Že si nově utvářená centra uzurpují velká pracoviště, zatímco menší, která dosud odváděla kvalitní práci, budou odsunuta na vedlejší kolej, příp. rovnou na „hřbitov endoskopických ambicí“. Chápeme, že přijmout změnu není vždy snadné. Je přirozené, že zavedené zvyklosti se opouštějí obtížně, a kritický pohled je nejen legitimní, ale i žádoucí. Pojďme se tedy podívat, co centralizace digestivní endoskopie skutečně znamená – a proč není chaosem, ale naopak cestou k jeho eliminaci.
Proč centralizace? Protože chaos není řešení
Centra vysoce specializované péče pro digestivní endoskopii (CDE) nejsou spiknutím velkých nemocnic. Nejde o rafinovaný plán na odstranění menších pracovišť z mapy zdravotnictví. A už vůbec nejde o samoúčelné cvičení v byrokracii. Centralizace je odpovědí na realitu. A realita je taková, že pokud má být specializovaná péče kvalitní, dostupná a dlouhodobě udržitelná, nemůže být roztříštěná mezi desítky míst, kde se provádí jen sporadicky. Ano, obavy z centralizace jsou přirozené. Není nic jednoduššího než říct: „Vždyť to dosud nějak fungovalo, tak proč to měnit?“ Jenže ono to „fungování“ má své limity. Ale podívejme se na veřejně dostupná data:
- V roce 2022 se v České republice provádělo ERCP na 55 pracovištích. Ale více než 200 výkonů ročně jich dělalo jen 31. Jinými slovy – více než 43 % pracovišť provádělo a vykazovalo sotva čtyři výkony týdně.
- Sedm z těchto pracovišť dokonce vykázalo méně než 50 výkonů ročně, což rozhodně není počet, který by umožnil udržet odpovídající erudici a kvalitu.
- U EUS byla situace podobná: ze 38 pracovišť jen 24 provádělo v roce 2022 více než 200 výkonů ročně, u více než třetiny pracovišť (37 %) tedy počty výkonů neodpovídají jejich komplexnosti.
Pokud je počet výkonů klíčovým faktorem kvality, pak se musíme ptát: Opravdu je současný stav dlouhodobě udržitelný?
Kritéria? Tvrdá, ale ne nesmyslná
Čtyři úvazky gastroenterologů? Ano, pro menší centra může být tento požadavek problematický. Ale chceme opravdu stavět pokročilou diagnostiku na malých týmech, kde absence jednoho člověka může ochromit celý provoz? To není stabilní systém, to je recept na kolaps. Specializovaná digestivní endoskopie už dávno není jen o individuální šikovnosti jednotlivců, není to práce pro dva nadšence, kteří se střídají u endoskopu. Vyžaduje týmovou spolupráci, interdisciplinární přístup a odpovídající technologické zázemí. CDE proto neslouží jen jako místo výkonů, ale jako garant komplexní návaznosti péče – propojuje gastroenterology s onkology, chirurgy, radiology a dalšími specialisty. Musí být v čele inovací a zavádění nových komplexních metod a postupů (EURCP koncept, ESD, endoskopické myotomie, nekrektomie, zavádění AI a další). Centralizace není jen o tom, kdo provádí endoskopii, ale také co se děje před výkonem, během výkonu a po něm.
Potěmkinovy vesnice, nebo nutný start?
Je pravda, že se jistě budeme potýkat s problémy. Některá centra mohou papírově splnit kritéria, ale reálně pokročilou endoskopii dělat nebudou, jiná centra ztratí v průběhu času personální stabilitu, mohou existovat menší pracoviště s velkým personálním i výkonovým potenciálem, která na kritéria CDE dosud nedosáhnou. To všechno jsou ale problémy, které je třeba diskutovat, řešit, nikoli důvody, proč celou myšlenku CDE pohřbít. Když se staví most, je normální, že první měsíce vypadá spíše jako hromada materiálu než jako elegantní konstrukce. Znamená to, že byl špatný nápad ho postavit?
A co dostupnost?
Síť CDE není rozhodně dokonalá. Přes intenzivní práci se jenom pomalu dostáváme v počtu CDE k cílovým 30 centrům (v nejbližší době přesáhne jejich počet 20). Z toho vyplývá, že skutečně mohou hrozit výpadky dostupnosti specializované péče v některých specifických regionech České republiky. Ale co bylo dříve? Náhodná a heterogenní distribuce výkonů, která vedla k situaci, že pacienti museli často cestovat, pokud chtěli jistotu dostupného (nikoli ale automaticky kvalitního) vyšetření? Na rozdíl od katastrofických scénářů je tento problém naštěstí řešitelný. Odborná společnost situaci průběžně monitoruje a dohodla se s Ministerstvem zdravotnictví a zdravotními pojišťovnami na možnosti individuálních řešení tam, kde by omezení dostupnosti některých výkonů skutečně reálně hrozilo. To je systémová práce, ne bezhlavá restrikce. V dlouhodobém horizontu přinese centralizace stabilitu – a s ní nakonec i lepší dostupnost.
Riziko? Největší riziko je nedělat nic
Dalo by se naříkat nad tím, že věci nejsou ideální. Ale konstruktivnější je hledat cesty, jak zajistit, aby CDE opravdu fungovala. Jak podpořit mladé endoskopisty v růstu, jak propojit fakultní a menší centra, jak efektivněji využívat kapacity lidské i technické. Protože pokud se spokojíme s kritikou a nebudeme hledat řešení, pak opravdu skončíme tím typickým českým „dopadlo to jako vždycky“.
Dnes jsou navíc volně dostupná kompletní data o výkonech zdravotní péče u jednotlivých poskytovatelů. Pacienti si mohou snadno zjistit, kde se jejich vyšetření provádí rutinně a kde jen občas. Opravdu si myslíme, že pracoviště s minimem výkonů budou v budoucnu pro pacienty atraktivní? Centralizace není umělé opatření. Je to jen formální potvrzení něčeho, co už dávno probíhá – pacienti se přirozeně orientují tam, kde dostanou kvalitní péči.
Pokud nám jde skutečně především o pacienty, pak jedinou rozumnou cestou je hledat způsoby, jak věci zlepšit – ne důvody, proč něco nejde. A pokud se necháme vést obavou, že „cesta do pekel je dlážděná dobrými úmysly“, pak už jsme se vlastně rozhodli, že nic neuděláme. A to by byla skutečně fatální chyba.
S úctou
Ilja Tachecí
Přemysl Falt
Ondřej Urban
Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP